AGA治療初診予約

※問診票もご入力いただくと、スムーズに受診いただけます。

AGA治療 初診予約

は必須項目です。必ずご入力ください。

お名前
メールアドレス

ドメイン指定を行っている場合は、『@unitedclinic.jp』を受信設定してください。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
※フリーメール「Gmail」「Yahoo!メール」等の場合、自動返信メールを迷惑メールと認識して受信ボックスに表示されない場合がございますのでご注意ください。
生年月日
性別
ご住所(都道府県)
来院予定のクリニック
(複数選択不可)
ご予定の来院日
(必ず予定通りに来れない 場合にもできるだけ優先で 対応いたします。)

第一希望日時


通常診療時間

※月~土 11時~20時(休診:15時~16時)
※日・祝 10時~17時(休診:15時~15時45分)

初診予約の場合には、月~土:11時~19時30分まで(日・祝:10時~16時30分まで)の予約となります。

お返事、ご確認はいたしません。予定通りに来院できなくても問題ありません。
予定通りに来れない場合にもできるだけ優先で対応いたします。

問診票
ご記入いただけると診察が
スムーズに受信頂けます

ご記入はこちら

今回、治療をご希望なのは?
歳頃から
AGAの治療を受けられたことがありますか?

血圧に異常がありますか?

治療中の病気及び服用中
の薬はありますか?

来院のきっかけ



※この問診票で、当院のAGA治療を受けることに同意頂けたと判断させて頂きます。

AGA治療の留意点
服用2週間から初期脱毛が出現することがありますが、これは薬剤の効果が出ている証拠です。
また効果が出るまで早くても3~6ヶ月かかります。毎日きちんと服用しないと発毛効果が減弱することが知られていますので、毎日きちんと服用するようにしてください。