ED・早漏治療初診予約

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ご予定の来院日
(必ず予定通りに来れない 場合にもできるだけ優先で 対応いたします。)

第一希望日時


通常診療時間

※月～土　11時～20時（休診：15時～16時）
※日・祝　10時～17時（休診：15時～15時45分）

初診予約の場合には、月～土：11時～19時30分まで（日・祝：10時～16時30分まで）の予約となります。

お返事、ご確認はいたしません。予定通りに来院できなくても問題ありません。
予定通りに来れない場合にもできるだけ優先で対応いたします。

問診票
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ED治療薬を服用したことはありますか？

ED薬


早漏薬


現在、次のいずれかに
該当されていますか？
血圧に異常がありますか？
治療中の病気及び服用中
の薬はありますか？
来院のきっかけ



その他の治療

AGA治療（薄毛治療）に興味がある

ダイエット治療に興味がある

※ この問診票で、当院のAGA治療を受けることに同意頂けたと判断させて頂きます。
※ユナイテッドクリニックの海外薬品はすべて厚生労働省の許可を得た薬品のみを処方しており、 300万錠以上の処方実績があります。
※ ED・早漏治療薬は一日一回までの服用となるので、用法用量を守って正しくお使いください。